Det misstänkta stoppet i katetern uppmärksammades av personalen på boendet, men däremot dröjde det innan man tog kontakt med sjuksköterska.

När katetern till slut byttes satte en personal in en för kort kateter, varefter det började blöda ur urinröret. Patienten fördes till sjukhus men dennes liv gick inte att rädda, utan avled ett dygn senare.

Kommunens internutredning har däremot inte kunnat fastställa att dessa brister kan kopplas samman med dödsfallet.

Socialnämnden i Tranås kommun har gjort en anmälan enligt lex Maria och Inspektionen för vård- och omsorg, IVO, bedömer att vårdgivaren fullgjort sin skyldighet att utreda och anmäla händelser som har medfört allvarlig vårdskada.

Enligt IVO framstår vårdgivarens slutsatser som rimliga och adekvata, bland annat att man planerar att vidta åtgärder för att hindra att något liknande inträffar igen. IVO har beslutat att avsluta ärendet och kommer inte att vidta några ytterligare åtgärder.